Comme je l'avais annoncé dans un précédent
billet, la Haute Autorité de la Santé a lancé une consultation sur la prise en charge du «transsexualisme»,
et sur son projet de rapport assez imposant. Ils ont mis un formulaire
en ligne qui permet de répondre, qui est le seul moyen de faire des
remarques qui soi-disant seront prises en compte.
Je ne me fais pas grande illusion sur le processus, mais j'ai décidé de
remplir ce formulaire quand même, et de le faire publiquement (mais avec les
questions mises dans un autre ordre), à travers ce billet. Cela dit, comme je
ne me fais pas d'illusion sur la capacité à pouvoir être prise en
considération, j'ai laissé tomber l'éventuel aspect diplomatique pouet-pouet
que j'aurais pu être tentée de mettre.
Notez que le rapport étant assez long et que comme j'ai pu rater des choses
ce billet est un travail en cours, qui évoluera peut-être. N'hésitez pas à
poster vos commentaires.
Pouvez-vous résumer votre intérêt sur le sujet et vos motivations à
participer à cette consultation ?
D'une part, je suis concernée en tant que personne trans'. D'autre part, en
tant que féministe, je défends le droit à disposer de son corps, sans être
protégée contre soi-même par une autorité quelconque, haute ou pas.
Questions sur le rapport
Introduction
Sur la forme, estimez-vous que cette partie est lisible ?
Avez-vous identifié des points insufissament ou pas traités qui vous
semblent important ?
Le rapport se limite clairement
aux personnes adultes désirant vivre et être reconnues comme des personnes
appartenant au sexe opposé à leur sexe génétique. Il n’aborde donc pas la prise
en charge des enfants et des adolescents transsexuels. La prise en charge des
enfants intersexués n’a pas non plus été incluse.
Un autre aspect qui n'est pas non plus inclus, même dans la liste des
aspects «exclus», sont les personnes qui ne désirent pas nécessairement être
«reconnues comme des personnes appartenant au sexe opposé à leur sexe
génétique». Il me paraît problématique de considérer que les traitements
médicaux (hormones et chirurgies) devraient être reservés aux personnes se
reconnaissant complètement dans l'autre genre.
La formulation «personnes appartenant au sexe opposé à leur sexe génétique»
est par ailleurs problématique, étant donné que les personnes (trans' ou pas)
vivent dans un genre ou un sexe social, qui n'est donc pas franchement
opposable à un sexe dit génétique (on ne vit pas dans un chromosome). Parler de
«personne vivant dans un genre qui n'est pas celui qui leur a été assigné»
serait plus pertinent.
Quelles autres réflexions/conclusions proposeriez-vous compte-tenu des
données ?
Quelles sont vos réactions générales sur cette partie ?
Quelle est votre appréciation globale de cette partie ?
Partie - Contexte
Données épidémiologiques (p18 à p21)
Sur la forme, estimez-vous que cette partie est lisible ?
Avez-vous identifié des points insuffisamment ou pas traités qui vous
semblent importants ?
Il aurait peut-être été intéressant d'aborder un point de vue critique (ou
pas) par rapport aux données concernant le nombre de trans', et notamment le
fait de se baser uniquement sur la partie visible de l'iceberg, c'est-à-dire
les trans' traité/e/s en centre, par des psychiatres, etc.
En effet je peux constater, si je me base sur les données moyennes fournies,
que je connais personnellement dans la ville où j'habite environ deux fois plus
de trans' qu'il n'est censé y en avoir au total, ce qui tendrait à me faire
croire que ces chiffres sont «légèrement» sous-évalués.
Par ailleurs, c'est dans cette partie que le rapport commence à parler de
MtF au masculin. Il est dommage que les rédacteurs/rices de ce document n'aient
pas réalisé que cela était transphobe.
Quelles autres réflexions/conclusions proposeriez-vous compte-tenu des
données ?
D'une part, parler de prostituées MtF au féminin. D'autre part il est
dommage que les données en question ne prennent pas en compte l'étude menée par
le Crips et Act-Up qui n'est peut-être pas la plus complète qui puisse exister
mais a l'avantage d'être la seule étude française sur la prévalence du VIH chez
les trans'.
Quelles sont vos réactions générales sur cette partie ?
Travail baclé.
Hypothèses étiologiques (p21 à p24)
Sur le fond, pas grand commentaire à faire, si ce n'est que parler
d'étiologie, d'épidémiologie, etc., revient toujours à nous traiter comme des
malades, ce que je rejette.
Transsexualisme et société (p24 à p37)
Je n'ai lu que rapidement, mais je n'ai pas vu grand chose de
problématique.
Aspects juridiques actuels en France et en Europe (p37 à p66)
Dans l'ensemble, un récapitulatif des situations qui peut être intéressant à
lire sur lesquels je ne vois pas de problème.
Par contre le rapport justifie les discriminations envers des personnes
mariées ou ayant des enfants mineurs par la «clause de conscience», qui sert
aussi à protéger les médecins refusant de pratiquer l'IVG. Pro-vie,
transphobes, même combat.
Prise en charge financière par l'Assurance maladie (p66 à p73)
La aussi, un certain récapitulatif de la situation actuelle, avec cependant
aussi des propositions dont je ne suis pas convaincue qu'elles aident vraiment
les trans.
Par exemple :
Le délai de réponse à l’administré en cas de demande de prise en charge de
l’opération de réassignation sexuelle dans l’UE paraît relativement court et
devrait peut-être être allongé.
L'argument est que le médecin devant répondre vite, il risque de répondre
non, mais c'est encore une façon de rallonger des transitions...
Opinion de professionnels de santé et de transsexuels sur la situation
actuelle (p73 à p85)
D'abord, comment ont été choisi les professionnels et les trans ?
Équipes officielles et trans étant passé/e/s par des équipes officielles ?
Ce qui ne serait quand même pas spécialement neutre...
Ensuite, on voit un vrai dénigrement du rôle des associations trans'. D'un
coté :
L’investissement associatif de certains patients transsexuels répond à une
quête identitaire et parfois à une démarche de type consumériste, qui ne
correspond pas à la problématique de la majorité des personnes transsexuelles
accompagnées dans leur parcours.
De l'autre :
Les congrès organisés par des associations sur le transsexualisme sont
différents des réunions scientifiques habituelles : les intervenants sont
souvent concernés personnellement par le transsexualisme, parfois au détriment
de la neutralité scientifique. Les aspects techniques, chirurgicaux et
hormonaux y sont très développés, en revanche d’autres thèmes importants sont
négligés ou rejetés : la recherche sur les étiologies possibles
notamment.
En gros, le problème est que les personnes concernées ne sont pas neutres
(parce que les médecins qui baignent dans le cissexisme le sont, évidemment...)
Et en plus, elles ne parlent pas d'étiologie ! Manquerait plus qu'elles ne
se considèrent pas malades mentales...
Et après on voit les lamentations des pauvres psychiatres des équipes
officielles :
Il existe, à côté du processus de prise en charge « officiel », des
itinéraires officieux qu offrent aux patients une échappatoire en disqualifiant
les médecins engagés dans la prise en charge « officielle ». Par ailleurs,
une personne qui a été récusée par une équipe pou un motif psychiatrique peut
s’adresser successivement aux autres équipes. Il serai souhaitable d’avoir des
échanges nationaux pour éviter ce type de situations.
Vous rendez-vous compte, ma bonne dame ? Les trans' ne sont pas
OBLIGÉ/E/S de passer par eux, c'est dramatique. Le droit de pouvoir choisir son
médecin ne s'appliquerait-il donc qu'aux personnes cisgenres ? Par
ailleurs on voit aussi que le fait qu'une personne trans' puisse aller voir une
autre équipe après avoir été jetée est un problème pour ces personnes. Mais
est-ce vraiment dans l'intérêt du patient, ou alors pour protéger leur pouvoir
et leur autorité ?
La-dessus, les endocrinologues rejoignent les psys :
Une proportion importante des patients arrive déjà traités, ce qui complique
la réalisatio des bilans biologiques. Certains patients viennent simplement
chercher une cautio auprès d’une équipe officielle, alors que d’autres, dans la
même situation, vont s’inscrir authentiquement dans le protocole de traitement.
Un endocrinologue propose alors un prise en charge en deux étapes : un
retour initial à un statut hormonal « neutre », pr pubère, puis après
l’accord du psychiatre, une harmonisation dans le sens souhaitée.
Couper les hormones, en remettre le temps que le médecin ait pu «valider» et
pas juste «apporter une caution». Mais on ne va quand même pas se préoccuper
des effets que cela peut avoir sur les personnes concernées ?
Manifestement, les professionnels de la santé font passer leur profession
avant la santé.
Évidemment, les bouchers chirurgiens non plus ne sont pas
contents que les trans' remettent en cause leur boucherie travail :
La qualité des interventions réalisées par les chirurgiens français est
souvent critiquée par les associations des patients. Parmi les plus critiques,
on peut retrouver des patients qui ont été récusés par les équipes officielles.
Discréditer ainsi les chirurgiens français pourrait relever d’une stratégie
visant à obtenir la prise en charge financière par l’Assurance maladie des
mêmes soins à l’étranger.
Bien sûr, l'autre hypothèse que le complot trans' serait que les chirurgiens
français soient incompétents, notamment en raison de ce qui est évoqué dans le
passage quelques lignes au dessus, expliquant que c'est peu valorisé, avec très
peu d'opérations par mois, etc.
Ensuite les doléances des trans', d'abord les personnes ayant suivi le
parcours officiel (et ayant, donc, plus de chance d'être plus «dociles» par
rapport à celui-ci...). Pas de témoignage de FtM.
Ensuite seulement viennent les personnes «associatives».
Étape diagnostique
Le rapport accorde pas mal d'importance aux tests, Rorschach notamment. On
pourrait suggérer d'en ajouter quelques autres :
- le pendule
- le tirage des cartes
- les tests du genre «quel type de femme êtes vous ?» des journaux féminins
(pour les MtF, on prendra l'équivalent masculin pour les FtM)
Plus sérieusement, ce genre de tests oublie un truc, c'est que les personnes
trans' n'étant pas idiotes, elles aurant de toute façon tendance à donner les
réponses qui vont plaire au médecin. Par exemple, je n'ai finalement jamais
testé le test de Rorschach parce que la politesse de l'équipe officielle qui
m'a déprogrammé un rendez-vous la veille pour le mettre 3 mois après m'a
découragée, mais je savais déjà, avant de voir les planches, quelle réponse
j'allais donner pour chacune.
Expérience en vie réelle (p94 à p97)
L'«expérience en vie réelle» est censée être le fait de vivre plus ou moins
en permanence dans le genre désiré. Mais en fait, tel que c'est présenté, il
s'agit surtout de s'«outer» en tant que trans' puisque pour les personnes
n'ayant pas un physique approprié à leur nouveau genre, il y a peu de chance
qu'on «passe» et au final l'expérience qu'on a restera très différente de celle
qu'on aura après la transition.
C'est encore plus vrai quand on n'a pas forcément envie de rentrer dans les
normes du nouveau genre : par exemple, pour une trans' lesbienne qui
s'habille en treillis-rangers, est-ce que le fait de s'être mise à porter des
jupes, des talons et du maquillage était vraiment une «expérience en vie
réelle», ou alors plutôt une «expérience en vie imaginée par son
psy» ?
Par ailleurs le rapport est plutôt contradictoire: d'un côté il insiste sur
le fait que c'est une expérience douloureuse qui ne doit pas être
imposée :
L’enquête réalisée auprès des professionnels (cf. Tableau 4) souligne que
cette étape ne doit pas être une contrainte demandée par le corps médical, mais
doit être un engagement spontané de la part du patient qui estime pouvoir
l’assumer.
De l'autre, il en conclut qu'elle est tout à fait nécessaire :
Au total, elle semble tout à fait nécessaire avant de s’engager dans des
processus irréversibles de transformation d’origine hormonale ou chirurgicale,
pour que le patient puisse apprécier au mieux toutes les conséquences du
changement de rôle social.
Le rapport mélange différentes choses : les hormones et la chirurgie
n'ont pas exactement le même fonctionnement, et les premières ont un effet
beaucoup plus progressif qui fait qu'il est plus facile d'arrêter si on se rend
compte que ça ne va pas, sans avoir un corps drastiquement modifié.
Hormonothérapie (p97 à p123)
Le rapport semble acter l'idée qu'il faudrait d'abord une forme de
castration chimique («bloquer les stéroïdes sexuels du genre refusé») avant les
hormones en elle-même. Or, c'est problématique, car une absence d'hormones (ni
masculines, ni féminines) peut avoir des conséquences sur la santé des
personnes : à long terme, ostéoporose, mais aussi des dépressions à court
terme.
De plus la conclusion des effets du traitement sur les MtF laisse suggérer
que la castration chimique serait finalement ce qui est appelé dans le
paragraphe précédent «hormonotéraphie réversible» : il insiste en effet
que «Le développement mammaire et l’atrophie testiculaire induits par
l’estrogénothérapie peuvent avoir du mal à régresser à l’arrêt du
traitement.».
Autrement dit, s'agirait-il de castrer chimiquement les MtF pendant un an
avant de leur donner des hormones ? Avec tous les effets négatifs que cela
peut avoir ?
C'est d'ailleurs la même chose qui semble être proposée pour les FtM, avec
une «étape de déféminisation».
L'idée d'avoir deux phases de traitement (en commençant par une castration
chimique) est à nouveau validé dans la partie suivante.
Chirurgie de réassignation (p123 à p138)
N'étant pas connaisseuse sur ce sujet et n'ayant pas le temps de regarder
profondément à l'heure actuelle, je zappe pour l'instant.
Accompagnement psychologique (p138 à p143)
L'idée d'avoir un psy à qui se confier, à condition que ce n'est pas imposé,
peut être intéressant. Mais :
Son choix résulte des désirs du patient lui-même et de l’équipe, le
psychothérapeute devant en tout cas rester en relation avec l’équipe.
Il me semble au contraire impossible d'avoir une relation de confiance avec
un psy si on sait que ce qu'on lui dit risque de jouer sur la possibilité
d'obtenir un accès à des modifications physiques ou pas.
Partie - Conclusions, propositions et perspectives
Proposition d'une structure d'offres de soins (p143 à p147)
Le problème du rapport est qu'il semble vouloir «serrer la bride» sur les
médecins qui suivent des trans' sans être dans les équipes officielles
auto-proclamées :
Vu l’aspect multidisciplinaire, complexe et extrêmement spécifique des soins
à offrir, il paraît très souhaitable que cette offre soit structurée en un
réseau organisé autour d’équipes de référence.
Le problème c'est que ces «équipes de référence» sont surtout la référence
de l'oppression transphobe.
Proposition d'un parcours de soins (p147 à p153)
On notera que la HAS a manifestement appris la communication à
l'UMP :
La nécessité de cette phase le diagnostic, qui par essence prend un certain temps et a
recours à des nomenclatures médicales, doit actuellement être expliquée aux
patients car elle est très critiquée par certains, qui y voient une
« psychiatrisation » du transsexualisme et une limitation de l’accès
aux soins, voire un refus de soins.
Si les trans' sont contre le fait que des psys s'arrogent le droit de
décider qui est vraiment trans' ou pas et les laissent dans une situation
pourrie pendant un certain temps, c'est bien sûr uniquement parce qu'ils n'ont
pas bien compris, qu'il faut leur expliquer. En un mot: on ne change rien, mais
on va faire de la pédagogie.
Cette barrière est présentée comme une façon de protéger les trans' contre
eux et elles-memes, contre la possibilité qu'ils/elles puissent regretter. Là
encore, comme avec la justification du refus d'acte par la «clause de
conscience», ça se rapproche du discours d'anti-IVG qui expliquent que la femme
qui va avorter risque ensuite de regretter son acte et finalement de très mal
le vivre.
Le rapport préconise ensuite de continuer à utiliser les classifications du
DSM et du CIM. Mais quand meme, parce qu'on est tolérant, on n'associe pas le
concept de trouble mental, parce que c'est stigmatisant.
Ensuite, on parle de l'expérience en vie réelle, avec là-encore
communication à la UMP :
Son but doit être bien expliqué au patient car, comme la phase diagnostique
et pour les mêmes raisons, elle est parfois mal comprise et mal admise.
Quelle bizarrerie que les trans' ne soient pas spécialement attiré/e/s par
l'idée de changer brutalement le rapport qu'ils ont avec les autres plutôt,
mettons, que de transitionner «en douceur» et progressivement.
Le rapport préconise une hormonothérapie «réversible» (donc, la castration
chimique) durant le test de vie réelle, au minimum 3 mois.
Conclusion
Quels commentaires généraux auriez-vous à faire sur ce rapport pris dans
son ensemble ? Quelle est votre appréciation générale de ce
rapport ?
Pour résumer en un jeu de mots : la Haute Autorité de la Santé montre
qu'elle est plus intéressée par l'Autorité que par la Santé. Elle propose des
choses potentiellement néfastes aux trans' (nécessité d'un test de vie réelle
qui oblige à transitionner «brutalement» plutôt qu'à le faire de manière plus
progressive, maintien sous castration chimique pendant une période prolongée
avant d'avoir les hormones correspondant au sexe d'arrivée) et semble souhaiter
renforcer le pouvoir des équipes autoproclamées officielles, qui veulent être
les seules à décider qui peut transitionner ou pas, sous prétexte de protéger
leurs patients.
Face à cela, je pense qu'il est nécessaire d'affirmer clairement le droit à
disposer de son corps, qu'on soit trans' ou pas, qu'on ait envie de le faire de
manière jugée appropriée par les psychiatres ou pas.
